院内感染予防対策

院内感染予防対策


1.院内感染対策に関する基本的な考え方

 医療関連感染の発生予防と感染症の拡大防止を図るため標準予防策の観点に基づいた医療行為の実践と、状況に応じて経路別予防策を追加した感染防止対策を行う。感染等発生の際には、その原因を速やかに特定し、感染防止対策の徹底による制圧を図り、早期に終息できるよう改善策を講じる。院内感染対策委員会を組織し、医療関連感染の低減に向けた活動及び感染防止対策の啓発を行い、患者並びに職員の医療関連感染からのリスクを最小限に防止する。

2.院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項

1)委員会の設置及び運営・管理
(1)院長、看護部長、事務部長、薬剤室長、臨床検査室長等により職種横断的に構成する院内感染対策委員会(以下、委員会とする)を設置し、感染管理の方針の決定や具体的な感染対策の計画・立案・評価を行う。また、全職員に対し感染対策の教育・指導を行う。
(2)委員会は、下記の感染防止対策について協議、推進を行う。
 @院内感染発生時等の対応
 A院内感染発生動向の監視
 B院内感染対策の実施
 C院内感染対策の改善
 D職員感染の防止
 E感染対策に関する教育や研修の企画・運営
 F院内感染対策指針の策定及び変更
 G感染対策マニュアルの作成及び変更
 Hその他、院内感染対策に関すること
(3)委員会は、月1回定期的に開催し、緊急を要する場合や委員長が必要と認めた場合は随時委員会を開催する。

2)院内感染対策室の設置
(1)感染管理の中心的な役割を担う部門として、院内感染対策室(以下、対策室とする)を設置する。
(2)対策室は、院内感染管理者を配置する。
(3)対策室は、感染対策チーム(ICT)及び感染担当看護師(感染リンクナース会)の統括を行い、日常的に感染防止対策の実践的な活動を行う。

3)感染対策チーム(ICT)の設置
(1)感染対策の推進及び現場で直接活動を実践する組織として、感染対策チーム(以下、ICTとする)を設置する。
(2)ICTは、委員会及び対策室と連携を取り感染防止対策の決定や管理を行う。

3.院内感染対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

1)感染対策のための基本的な考え方や感染防止技術を含めた具体的方策について、全職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2)職員研修は、年2回定期的に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
3)研修会の開催結果及び参加実績を記録・保管する。

4.感染症の発生状況等の報告に関する基本方針

1)職員は、各種耐性菌、インフルエンザ、感染性胃腸炎、その他隔離等の対策が必要となる感染症が発生した場合、所定の書式をもって委員会に報告する。
2)菌検出状況は週1回以上の報告書作成し、薬剤感受性情報、抗菌薬使用状況などを毎月委員会へ報告する。
3)ICTが把握した感染症発生及びリスク事例について、ラウンド等を通して得た情報を委員会へ報告する。また、実践した感染防止対策の周知、指導、評価を行い、委員会へ結果を報告する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

1)当院における感染症の発生動向を日常的に監視し、アウトブレイクあるいは異常発生を早期に察知できるように情報管理を行い、異常発生時は委員会へ報告する。
2)迅速な対応を要する場合は、院内感染対策委員長が緊急に委員会を開催し対策を講じる。
3)アウトブレイクが発生した場合は、迅速に調査・対策の立案、原因の究明等を行い、再発防止に向けた改善策を立案し全職員へ周知を図る。

6.患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針

1)本指針はホームページにおいて一般公開する。
2)当院で行われている感染防止対策について説明を行い、患者・家族へも協力を依頼する。

7.その他の当院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

1)標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ院内感染対策マニュアルを作成し、全部署に配布する。
2)職員は、院内感染対策マニュアルに準じた感染対策を実施する。
3)院内感染対策マニュアルは、最新のエビデンスに基づき当院の実情に合わせた内容で、委員会により定期的に改訂する。
4)抗菌薬の適正使用を監視するため、特定抗菌薬(カルバペネム系抗菌薬、抗MRSA薬)については、届出制とする。

(附則) 
 当指針は、
  2007年11月15日より実施する。
  2012年 5月 1日 改訂する。
  2014年 9月24日 改訂する。
  2015年 5月27日 改定する。